Hace unas semanas Exeltis me preguntó si podía hacerme cargo de una serie de editoriales para alojar periódicamente en su página web. Tienes carta blanca, dijeron: habla de lo que quieras. Guante recogido, imposible declinar semejante bicoca: todo concierne de una u otra forma al cerebro y nada humano puede serle ajeno, aparente ventaja que no es sino la primera dificultad de este cometido, seleccionar aquellos temas que puedan ser de interés para el desocupado lector y juntar palabras con un mínimo de utilidad y gracejo.

Si con algo hay que empezar, que sea con una de tus enfermedades favoritas (todos los médicos tenemos enfermedades favoritas): la migraña, por ejemplo. Se trata de la enfermedad neurológica más frecuente, la que más discapacidad produce y la que mayor coste personal, familiar, social y laboral genera. La migraña es fascinante se mire como se mire. Es el más humano de nuestros padecimientos, un error de la evolución, inspiración y objeto del arte, origen de hagiofanías, don hereditario de brujas y adivinos, una consecuencia coral de nuestras ubicuas imperfecciones genéticas y la quintaesencia de enfermedad compleja. La migraña es todo esto y mucho más, pero, ¿Thomas Malthus?

Thomas Malthus (1766-1834), clérigo, economista y demógrafo británico, publicó a finales del siglo XVIII su obra An Essay on the Principle of Population. Defendía que el crecimiento de la población sigue una progresión geométrica, mientras que el de los recursos solo lo puede hacer de forma aritmética. Predijo que llegaría un momento en que la producción de alimentos no sería suficiente para mantener a la población mundial, la catástrofe maltusiana, lo que conllevaría guerras y hambrunas que diezmarían a la Humanidad y, en el peor de los casos, la abocarían a su extinción.

Corría el año 2004 cuando Feliu Titus, pionero del estudio de las cefaleas en España, publicó su obra de divulgación Vencer la migraña. Del conocimiento al control¹. En esas fechas, la mayoría de los triptanes y sus diversas formulaciones ya estaban en el mercado español. Tras la aparición de sumatriptán por vía subcutánea, allá por 1993 (consabido error estratégico cuyas consecuencias seguimos pagando), se oyeron voces en las diferentes administraciones echándose las manos a la cabeza, escandalizadas por el precio de cada dosis: parecía insostenible que el sistema soportase una enfermedad que afecta a más de 5 millones de personas en España, con episodios de dolor varias veces al mes, año tras año. Calculadora en mano, las opiniones al respecto basculaban entre lo inadmisible y el blockbuster de la década, según fuera el actor en escena. Titus caricaturizó el hecho en su libro comparando este pensamiento con una catástrofe maltusiana de tal envergadura que, a medida que creciera la población del planeta, se modificarían parámetros físicos de la Tierra como su órbita o su ángulo de rotación. Como suele suceder en biología, el sistema se ordenó y los triptanes buscaron su sitio e incluso su precio, lo que no quita para que muchos pacientes a fecha de hoy, con palmaria indicación, aún los desconozcan.

Cuando en 2003 comenzó a comunicarse en congresos y más adelante publicarse en revistas el efecto preventivo de topiramato en la migraña, incluso en la migraña crónica sin y con uso excesivo de analgésicos, muchos comenzamos a usar el fármaco en migraña fuera de ficha técnica. Nos consta que también se hizo uso de la calculadora, pero los ensayos clínicos eran claros y, tras aprobarse la indicación en ficha técnica, el riesgo de maltusianismo fue desvaneciéndose.

La sombra del clérigo economista cernióse de nuevo en 2010 tras publicarse los resultados del programa de desarrollo clínico PREEMPT de toxina botulínica tipo A en migraña crónica (más de 15 días al mes durante al menos 3 meses) y su aparición en ficha técnica 2 años después. Según este protocolo, un paciente tipo correctamente tratado costaría al año, solo en este medicamento, unos 1.300 €. Si todos los pacientes con migraña crónica se tratasen así en España (su prevalencia se calcula en 1,5 millones de personas), la factura anual ascendería a unos 2.000 millones de €, según el precio de venta al público a fecha de hoy. Las piezas del ábaco volvieron a sonar, pero no hay suficientes manos para tanta cabeza, muchos pacientes pueden manejarse de otro modo y otros tantos mejoran por otros motivos. El fármaco se armonizó en el sistema y el ángulo de inclinación terrestre no se modificó.

Y en estas, llegaron los anticuerpos monoclonales frente a CGRP o su receptor. Según su ficha técnica, están indicados en la prevención de la migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes, lo que en algún momento desvió a la Tierra de su órbita dado su alto coste (en torno a 6.000 € por paciente y año) para luego volver a su elipse habitual tras lo recogido en los informes de posicionamiento terapéutico de estos novedosos fármacos (financiación en pacientes con 8 o más días de migraña/mes y 3 o más fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos tratamientos la toxina botulínica en el caso de migraña crónica). Y vienen más fármacos, a ver qué pasa.

Pero los números que nos deben de preocupar son otros. Según los datos que maneja la Sociedad Española de Neurología, “más de un 40% de las personas que padecen migraña en España están aún sin diagnosticar, al menos un 25% de los pacientes con migraña no ha consultado nunca su dolencia con el médico, más del 80% de los pacientes con migraña sufre algún grado de discapacidad y más del 50% presentan una discapacidad grave o muy grave, sólo un 17% de los pacientes utiliza una medicación correcta para el tratamiento sintomático de las crisis de migraña, al menos un 25% de los pacientes que consultan por migraña al especialista de neurología necesita tratamiento preventivo, pero solo lo recibe alrededor del 15% de los pacientes que consultan al médico de atención primaria”, entre otras cifras².

Súmesele a lo anterior que la migraña es la segunda causa entre todas las posibles de años vividos con discapacidad y la primera en mujeres jóvenes³ y su alto coste económico, unos 5.000 € al año por paciente con migraña episódica y unos 13.000 € al año por paciente con migraña crónica, de los cuales apenas el 20% y 30% son asumidos por el sistema sanitario y el 64% y 57% corresponden a pérdida de productividad en las formas episódica y crónica de la enfermedad, respectivamente. Estos y otros datos que harían hiperventilar al mismísimo Malthus pueden encontrarse en el excelente documento Libro Blanco de la Migraña en España, publicado a finales de 2021⁴.

Si se tiene en consideración lo que cuesta la migraña y lo que costaría tratarla canónicamente, el balance es claramente positivo. No volvamos a caer en la trampa maltusiana, por favor.