La relación entre Trastorno Bipolar (TB) y Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es uno de los desafíos en Psiquiatría. La ausencia de biomarcadores en la enfermedad mental y la superposición de criterios clínicos puede favorecer la confusión diagnóstica (Tyrer, 2009), lo cual puede tener enorme impacto dado el divergente enfoque terapéutico y pronóstico (Ghaemi, 2014).

El TB es un trastorno de curso crónico que se caracteriza por la alternancia de episodios del estado de ánimo diferenciados, que oscilan entre la exaltación del humor (manía o hipomanía) y/o las fases depresivas. Es un trastorno con una prevalencia del 2.3% cuyo inicio suele aparecer entre los 17-23 años aproximadamente o en edades tardías (45 años). Se han detectado diferencias clínicas por sexos: mientras que en varones el inicio es más temprano y hay predominio por fases maníacas, en mujeres hay predominio de fases mixtas y depresivas (Baldessarani, 2010).

El TLP es un trastorno de la personalidad caracterizado por la presencia de un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen, afectos y elevada impulsividad, cuyo comienzo ocurre en las primeras etapas de la vida adulta. Suele aparecer a principios de la adolescencia, aunque algunos de los síntomas incluso se detectan en edades prepuberales, como la conducta autolítica. Es un trastorno muy prevalente en muestras clínicas (15-28%; Gunderson, 2018) y generalmente muestra una remisión sintomática con el paso de los años, especialmente en lo relacionado con las autolesiones, mientras que persisten síntomas residuales como los depresivos, sentimientos crónicos de vacío, somatizaciones y el déficit interpersonal (Gunderson, 2018; Beatson, 2016).

Algunos autores sugieren que el TLP es una variante fenotípica del TB, en concreto de los ciclos rápidos (Akiskal 2004; Bennazzi, 2006); mientras que otros autores defienden la independencia diagnóstica considerando que el TB es un trastorno principalmente afectivo y el TLP es un constructo multidimensional que no está restringido a los trastornos del estado de ánimo (Bassett, 2012; Paris, 2015).

Se han encontrado tasas de comorbilidad elevadas:  la comorbilidad de TLP en TB del 21% y de TB en TLP del 18.5%, siendo las prevalencias superiores para el subtipo TB-II (Fornaro, 2016).  No obstante, en hasta el 85-90% de las ocasiones los diagnósticos se realizan de forma independiente (Zimmerman, 2013).  ¿Cómo lo podemos justificar? Por un lado se ha encontrado que el TLP no es el único diagnóstico de personalidad comórbido al TB (aunque sí para TB-II), además de identificarse mas bien la presencia de algunos rasgos límite comórbidos más que un TLP completo  (Bayes, 2017). En el caso del TLP,  la comorbilidad más frecuente es con depresión, consumo de tóxicos y estrés postraumático, por delante del TB. 

A pesar del solapamiento clínico, los autores plantean que realmente “las semejanzas son sutiles y las diferencias significativas” entre ambos trastornos (Ghaemi, 2014)  y es importante evaluar de forma exhaustiva y longitudinal otros aspectos (fenomenologicos, de curso, respuesta al tratamiento,  patrón de consumo de tóxicos, conducta suicida, historia de trauma en la infancia, antecedentes familiares y funcionalidad).

En el TLP la disregulación del estado de ánimo es brusca y rápida (de horas a días), mientras que en el TB las fluctuaciones emocionales son de días o meses de duración, a excepción de las fases mixtas (Bassett, 2017).  

Los síntomas depresivos típicos del TB son de características melancólicas, mixtas o agitadas, mientras que en el caso del TLP no hay patrón endógeno y se desencadenan de forma reactiva al estrés (Russell, 2007).  Mientras que la hipersomnia diurna e hiperfagia han mostrado un pobre valor discriminatorio (Perugi, 2011),  la disminución de la autoestima y la autocrítica se vinculan al TB-II y la sensación de vacío crónico, baja tolerancia al estrés y la irritabilidad lo hacen con el TLP (Meares, 2011).

Los síntomas de manía clasica permiten diferenciar con facilidad al TB-I del TLP.  En el caso del TB-II (hipomanía), la duración y tipo de síntomas son útiles: las fases de hipomanía del TB-II duran al menos 4 días y existe una exaltación del estado de ánimo, mientras que en el TLP la duración es menor y predomina la disforia (Koenigsberg, 2002). El miedo al abandono, la perturbación de la identidad, antededentes de trauma en la infancia,  las autolesiones y la conducta suicida son otros factores que permiten incrementar la eficiencia diagnóstica entre TLP y TB-II (Bayes, 2019).

Los síntomas psicóticos en el TB se asocian a fases afectivas y responden bien a fármacos (Mungo, 2020). Hasta un 75% de los pacientes con TLP presentan síntomas psicóticos breves o disociativos transitorios, cuya duración es breve y habitualmente  se relacionan con el estrés y/o los conflictos interpersonales (Roman, 2016).

Como hemos dicho previamente, además de los aspectos afectivos, es importante considerar lo siguiente en la evaluación diagnóstica:

1. Aunque la mortalidad por suicidio es elevada en ambos trastornos el historial de intentos autolíticos es significativamente superior en el TLP con respecto al TB (Bayes, 2021).
2. Mientras que el TB se acompaña de antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo (Bassett, 2012), en el TLP existen antecedentes familiares con trastorno del control de impulsos, consumo de tóxicos, depresión unipolar y trastorno disocial de la personalidad, siendo rara la asociación familiar con TB (White, 2003).
3. Divergente abordaje terapéutico: los pacientes afectados de TB responden bien al tratamiento psicofarmacológico y a la terapia electroconvulsiva; en el TLP la respuesta farmacológica es limitada y el abordaje prioritario es el psicoterapéutico (Bassett, 2017; Mungo, 2020).
4. La presentación y el curso clínico del TB es fásico y episódico, frecuentemente con recuperación interepisódica, mientras que en el TLP se detectan fluctuaciones e inestabilidad afectiva sostenida en el tiempo (Roman, 2016).
5. El TB es un trastorno crónico que se caracteriza por el deterioro global progresivo y por la pérdida de la calidad  de vida (Rosa, 2009). La sintomatología depresiva residual se postula como el predictor más relacionado con el funcionamiento general  en TB (Tsapekos, 2021). El TLP se caracteriza por la existencia de un marcado déficit funcional, especialmente en el área interpersonal (Lazarus, 2014).
6. Mientras que la alta heredabilidad del TB  indica que es un trastorno de origen biológico, el modelo etiológico del TLP es de vulnerabilidad-estrés y aboga por el mecanismo epigenético de interacción gen-ambiente, incidiendo en el riesgo ambiental para el desarrollo del trastorno, como ocurre en situaciones de abuso físico, sexual o físico (Roman, 2016; Mullins, 2021; Crowell, 2009).

De este modo, podemos concluir que es gracias a un completo y exhaustivo análisis longitudinal y retrospectivo de los pacientes lo que nos puede ayudar para optimizar el diagnóstico clínico definitivo, mostrando énfasis en el diagnóstico diferencial entre TB-II y TLP. Esto implica la reevaluación diagnóstica como parte del funcionamiento en la práctica clínica habitual.