La crisis convulsiva constituye una de las urgencias neurológicas más frecuentes tanto en población pediátrica como adulta. Es importante diferenciar los conceptos de convulsión, crisis epiléptica y epilepsia, ya que no todas las crisis atendidas en urgencias corresponden a pacientes epilépticos. Una crisis convulsiva puede tener múltiples causas (como ser secundaria a un traumatismo craneal o por una infección del sistema nervioso), mientras que la epilepsia se define como un trastorno crónico caracterizado por crisis no provocadas y recurrentes. La probabilidad de presentar una crisis a lo largo de la vida se eleva hasta el 5% de la población general, mientras que la epilepsia afecta a un 0,5-1% de la población.

La relevancia clínica de estas situaciones radica en que una proporción significativa de crisis se inicia fuera del entorno hospitalario, lo que obliga a una actuación precoz y eficaz en los primeros minutos. La rapidez en el tratamiento no solo condiciona el control de la crisis, sino también la prevención de complicaciones neurológicas a medio y largo plazo.

Estatus epiléptico: una urgencia tiempo-dependiente

El estatus epiléptico (EE) es la forma más grave de presentación de una crisis convulsiva y requiere tratamiento inmediato.

Ante el desarrollo de una crisis comicial se ponen en marcha mecanismos para que sea autolimitada, activándose sistemas inhibitorios para detenerla. Así pues, el EE se instaura cuando estos mecanismos no son suficientes. De hecho, el desarrollo de un EE se podría explicar por una alteración del equilibrio normalmente existente entre la excitación y la inhibición neuronal, siendo la primera excesiva y la segunda deficiente, lo que da lugar a una actividad epiléptica sostenida. Esto puede ocurrir, ante un exceso de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, o ante una carencia de neurotransmisores inhibitorios, como el ácido gamma-aminobutírico o GABA

Actualmente, el EE se define como una crisis anormalmente prolongada (superado el tiempo T1) que si persiste superando el punto temporal T2 puede condicionar daño cerebral a largo plazo. Para las crisis motoras generalizadas los puntos de corte temporal son:

• t1 = 5 minutos: momento a partir del cual es poco probable que la crisis ceda espontáneamente.
• t2  = 30 minutos: punto a partir del cual aumenta el riesgo consecuencias cerebrales a largo plazo.

Las etapas del estatus epiléptico actualmente se consideran:

• Estado epiléptico precoz (5-10 minutos)
• Estado epiléptico establecido (10 – 30 minutos)
• Estado epiléptico refractario (30 – 60 minutos)
• Estado epiléptico maligno (más de una hora)

Este cambio conceptual ha sido fundamental para promover una intervención precoz. El paradigma actual es claro: “el tiempo es cerebro”, también en epilepsia.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el estatus epiléptico se produce por un desequilibrio entre mecanismos excitatorios (glutamato) e inhibitorios (GABA). A medida que una crisis epiléptica crisis se prolonga disminuye la eficacia de los mecanismos inhibitorios, aumenta la excitabilidad neuronal y se desencadenan procesos inflamatorios y neurotóxicos que la perpetúan y hacen menos probable que la crisis se autolimite.

Este fenómeno explica por qué la respuesta a los fármacos disminuye con el tiempo y refuerza la necesidad de actuar de forma temprana.

Consecuencias de la crisis prolongada

Las crisis prolongadas pueden generar importantes secuelas neurológicas, especialmente en población pediátrica. Entre ellas destacan: deterioro cognitivo, alteraciones de funciones ejecutivas, epilepsia secundaria o empeoramiento de la enfermedad basal, atrofia cerebral.

Además, la duración de la crisis es un factor determinante: cada minuto de retraso en la atención incrementa el riesgo de evolución a estatus epiléptico refractario.

Desde el punto de vista fisiopatológico, los mecanismos compensadores sistémicos se ponen en marcha en los primeros 30 minutos, fracasando cuando la crisis de prolonga más allá de 30 minutos:

• Fase inicial (0–30 min): mecanismos compensadores activos (aumento del flujo sanguíneo cerebral, hiperglucemia, aumento de catecolaminas, taquicardia e hipertensión, etc)
• Fase tardía (>30 min): fallo compensatorio con riesgo de hipoxia, hipertermia, acidosis, edema cerebral y fallo multiorgánico.

Tratamiento precoz: clave para el pronóstico

Teniendo en cuenta lo anterior, es imprescindible una actuación precoz en el manejo del EE. El tratamiento universal de primera línea (primeros 5 minutos) en el manejo de las crisis convulsivas son las benzodiacepinas, con evidencia de alto nivel para el control inicial de la crisis. Los fármacos de segunda línea son fármacos anticrisis (antiepilépticos), clásicamente administrados ante la refractariedad tras dos dosis de benzodiacepinas. En caso de EE que persiste a pesar de la administración de dos fármacos anticrisis diferentes estaríamos ante un EE refractario, precisando manejo en UCIP y valorar sedación.

La tendencia actual en el manejo del estatus epiléptico propone adelantar la escalada terapéutica mediante la administración concomitante del fármaco anticrisis de segunda línea junto con la segunda dosis de benzodiacepina (a los 10 minutos del inicio, o de entrada si la duración es desconocida), configurando una estrategia de biterapia precoz. Este enfoque implica no demorar la introducción de fármacos antiepilépticos, anticipando su administración respecto a los algoritmos clásicos. Asimismo, la combinación temprana de fármacos con distintos mecanismos de acción puede optimizar el control de la crisis. Cabe remarcar que los fármacos anticrisis deben administrarse a dosis plenas desde el inicio, evitando escaladas progresivas que puedan retrasar el control efectivo de la crisis.

El fundamento fisiopatológico de esta estrategia radica en la evolución dinámica de la crisis epiléptica. En las fases iniciales, existe una mayor disponibilidad de receptores GABAérgicos, lo que explica la elevada eficacia de las benzodiacepinas. Sin embargo, a medida que la crisis se prolonga, se produce una internalización progresiva de dichos receptores, junto con un aumento de la expresión de receptores glutamatérgicos tipo NMDA, favoreciendo la excitabilidad neuronal y la perpetuación de la actividad epiléptica. Este fenómeno contribuye al desarrollo de resistencia a las benzodiacepinas en fases más avanzadas.

En este contexto, la administración precoz de tratamiento, especialmente en el ámbito extrahospitalario, resulta fundamental para limitar la progresión de estos cambios y mejorar la respuesta terapéutica. Desde el punto de vista práctico, las benzodiacepinas continúan siendo el tratamiento de primera línea por su acción GABAérgica. Ante la ausencia de acceso venoso se recomienda su administración precoz por vías alternativas (bucal o intranasal).

En los enfoques actuales de abordaje terapéutico, cada vez más expertos recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico de primera línea (benzodiazepinas) antes de los 5 minutos, idealmente entre los 2–3 minutos, para evitar la progresión del cuadro.

Educación y manejo en el entorno extrahospitalario

El éxito del tratamiento precoz depende en gran medida de la formación de familiares y cuidadores. Las recomendaciones básicas incluyen:

Qué hacer:

• Colocar al paciente de lado.
• Evitar lesiones.
• Controlar el tiempo de la crisis.
• Administrar medicación de rescate.

Qué no hacer:

• No introducir objetos en la boca.
• No sujetar al paciente.
• No dar comida o bebida durante la crisis.

Transición de la epilepsia pediátrica a la edad adulta

La educación al paciente y sus familiares debe comenzar en la edad pediátrica y continuar en la edad adulta. Dando un acompañamiento continuo al paciente y sus familiares a lo largo de la vida.

La transición de la epilepsia desde la edad pediátrica a la adulta debe entenderse como un proceso estructurado que requiere planificación anticipada, idealmente con al menos un año de preparación, evitando abordajes improvisados. Este proceso debe implicar activamente al paciente y su familia, proporcionando información adecuada que permita resolver dudas y favorecer una participación progresiva en la toma de decisiones. Asimismo, debe ser individualizado, teniendo en cuenta las características clínicas, el contexto social y familiar, y el grado de autonomía del paciente. La continuidad asistencial es un elemento esencial, siendo recomendable una comunicación fluida entre neuropediatría y neurología de adultos, preferentemente mediante modelos de atención compartida.

Durante la transición, es fundamental asegurar la actualización completa del informe clínico, establecer intervalos adecuados entre consultas y facilitar una adaptación progresiva al nuevo entorno asistencial. Tras la transferencia, se debe evaluar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, promover su autonomía en el manejo y adaptar el tratamiento a las nuevas circunstancias propias de la edad adulta, incluyendo aspectos relacionados con el estilo de vida, la adherencia terapéutica y la salud reproductiva.

El paso a la edad adulta conlleva además nuevos retos, como una mayor responsabilidad del paciente en el control de la enfermedad y la influencia de factores como el consumo de alcohol, los hábitos de sueño o el entorno laboral. En este contexto, el neurólogo de adultos debe abordar de forma proactiva estos aspectos para optimizar el control clínico.

En relación con el manejo de las crisis, la continuidad terapéutica constituye un elemento clave durante la transición. En este sentido, el midazolam bucal presenta una ventaja relevante al estar indicado tanto en población pediátrica como en adultos, lo que permite mantener estrategias de tratamiento homogéneas. Su facilidad de administración, eficacia y buena aceptabilidad favorecen la adherencia y la autonomía del paciente, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

Conclusiones

La crisis epiléptica constituye una emergencia clínica tiempo-dependiente en la que la actuación precoz es determinante para el pronóstico.

Las benzodiazepinas se posicionan como la opción terapéutica de primera línea en el manejo extrahospitalario de las crisis convulsivas, gracias a eficacia. Por otro lado, la tendencia actual es adelantar la administración de fármacos anticrisis de segunda línea para procurar un control precoz de las crisis.

La transición de la epilepsia desde la edad pediátrica a la adulta debe entenderse como un proceso estructurado, centrado en el paciente y orientado a fomentar su autonomía.

En este contexto, la disponibilidad de tratamientos como el midazolam bucal, indicados en todas las edades, representa una herramienta clave para garantizar la continuidad asistencial y mejorar el control de la enfermedad a lo largo de toda la vida.